Türk Hukukunda Aile Hekimliği Sistemi ve Aile Hekiminin İşveren Sıfatına İlişkin Bir İnceleme

The Family Physician System in Turkish Law and a Review of the Employer Capacity of Family Physicians

Yasemin TAŞDEMİR

Türk hukukunda 2008 yılında genel sağlık sigortası kurulmuş ve genel sağlık sigortası ile üç basamaklı sağlık sisteminin birinci basamağında aile hekimleri görevlendirilmiştir. Birinci basamak sağlık hizmetleri ve aile hekimleri, tüm sağlık sisteminin temelini oluşturduğu için sağlık sisteminin işleyişi açısından özel bir öneme sahiptir. Aile hekimliği sistemi uygulamaya konulduğu andan itibaren ilgili mevzuatta sıkça değişiklik yapılmış ve aile hekimlerinin görev alanı giderek genişletilmiştir. Aile hekimlerinin görev alanı açısından irdeleme yapıldığında İngiltere hukukundaki aile hekimliği sistemi ile önemli noktalarda benzerlik olması sebebiyle Türk hukukundaki aile hekimliği sistemi, İngiltere hukukundaki aile hekimliği sistemi ile birlikte çalışmamızın ilk bölümünde incelenmiştir. Aile hekimlerinin yükümlülükleri arasında, aile sağlığı merkezlerinde çalıştırılması gereken işçilerle iş ilişkisinin kurulması ve sürdürülmesi de yer almaktadır; ancak bu iş ilişkisi sebebiyle açılan davalarda, aile hekimlerinin işveren sıfatına sahip olup olmamasıyla ilgili Yargıtay’ın 9. ve 10. Hukuk Daireleri arasında görüş farklılığı ortaya çıkmıştır. Çalışmamızda daha sonra, uygulama açısından önem arz eden bir konu olan aile hekimlerinin işveren sıfatına ilişkin değerlendirme yapılmıştır.

Aile Hekimi, Aile Sağlığı Merkezi, Aile Sağlığı Çalışanı, Hukuki Statü, İşveren.

In Turkish law, general health insurance was established in 2008, and family physicians were assigned to the primary tier of the three-tier health system via general health insurance. Primary healthcare services and family physicians are of special significance in terms of the functioning of the health system since they constitute the basis of the entire health system. Since the family medicine system was put into practice, changes have been made frequently in the relevant legislation, and family physicians’ area of duties has been expanded gradually. Upon reviewing family physicians’ area of duties, similarities were observed between the family medicine systems in British law and Turkish law. Therefore, the family medicine systems in Turkish law and British law were analyzed in the first section of our study. The obligations of family physicians also include the establishment and maintenance of employment relationships with the workers who should be employed in family health centers. However, in cases filed owing to this employment relationship, a difference of opinion appeared between the Civil Chambers 9 and 10 of the Supreme Court regarding whether family physicians assumed the employer capacity. In our study, an evaluation was then made on the employer capacity of family physicians, which is a significant matter in respect of practice.

Family Physician, Family Health Center, Family Health Worker, Legal Status, Employer.

GİRİŞ

Sağlık sistemlerinin karşılaştığı sorunların çözümünde, güçlü bir birinci basamağa sahip olmak en etkili yollar arasında yer almaktadır. Güçlü bir birinci basamağa sahip olabilmek için ise bütüncül, kapsamlı ve sürekli sağlık hizmetini kişisel gereksinimleri göz önünde tutarak sunabilecek aile hekimlerinin bulunması gerekmektedir.¹ Uluslararası araştırmalar iyi eğitimli aile hekimlerinin görev aldığı, etkin bir şekilde faaliyet gösteren birinci basamak sağlık hizmetlerine sahip olan sağlık sistemlerinin, birinci basamak sağlık hizmeti zayıf olan sağlık sistemlerine nazaran hem finansal hem de klinik anlamda daha başarılı sağlık hizmeti sunduğunu ortaya koymaktadır.² Nitekim 2010 yılından itibaren Türkiye’nin tamamında uygulanan aile hekimliği sistemi ile ülkemizin sağlık göstergelerinde ehemmiyet arz eden iyileşmeler olduğu belirtilmektedir.³

Sağlık hizmetinin başarılı bir şekilde sunumunda kilit rol oynayan aile hekimliği sistemi, ülkemizde uygulanmaya başladığı andan itibaren tartışılan, eleştirilen ve mevzuatta sıkça değişiklik gerçekleştirilen bir alan olmuştur. Bu sebeple çalışmamızda aile hekimliği ile ilgili bilgi verildikten sonra Türk hukukunda aile hekimliği sistemi yasal çerçeve doğrultusunda incelenmiş ve daha sonra özellikle uygulama açısından çok önemli bir sorun olan aile hekimlerinin işveren sıfatıyla ilgili yasal durum ve yargı kararları arasındaki çelişki ortaya konulmaya çalışılmıştır.

Çalışmamızda ayrıca İngiliz hukukunun sağlık sistemi ve aile hekimliği sistemi de ele alınmıştır. Zira diğer ülkelerdeki aile hekimliği sistemleri irdelendiğinde, İngiliz hukukundaki aile hekimliği sitemi ile Türk hukukundaki aile hekimliği sistemi arasında önem arz eden noktalarda benzerlik olduğu fark edildiği gibi İngiltere sağlık sistemi araştırıldığında, aile hekimliği sistemine oldukça önem verildiği de anlaşılmış ve İngiliz hukukundaki aile hekimliği sistemi örnek model olarak izah edilmeye çalışılmıştır.

I. AİLE HEKİMLİĞİ SİSTEMİ

Tıp tarihi incelendiğinde gelişen yeni disiplinler arasında yer alan aile hekimliği, tıbbın eski bir dalı olan genel pratisyenlikten evrilmiştir.⁴ Avrupa ve Kuzey Amerika’da on dokuzuncu yüzyılda doktorların büyük bir çoğunluğunu genel pratisyenler oluşturduğu için bu dönem, genel pratisyenlik çağı olarak nitelendirilebilir.⁵ İlerleyen süreçte teknolojik gelişim, araştırmalara yapılan yatırımlar ile birlikte tıp biliminde ana uzmanlık dalları, tanımlanmış eğitim programları ve yeterlilik sınavları ortaya çıkmış ve böylece 1930’larda genel pratisyenlik rağbet görmeyen bir alan haline gelmiş, pratisyenlerin sayısı azalmıştır.⁶ Bununla birlikte tıbbın bölümlere ayrılmasının ve teknolojiye odaklanmanın hasta-hekim ilişkisine olumsuz etkileri olmuş ve genel yaklaşım gösteren yeni hekim tipine ihtiyaç doğmuştur. Ayrıca 1960’larda sağlık hizmetlerinde, genel pratisyenlerin bireye sürekli ve kapsamlı bakım sağladığı birinci basamak; genellikle birinci basamak hekiminin sevk ettiği hastalara uzmanlık alanlarına göre hizmet veren uzman hekimlerin bulunduğu ikinci basamak; oldukça uzmanlaşmış hizmetleri veren çoğunlukla bölgesel merkezlerin olduğu üçüncü basamak şeklinde bir sınıflandırmaya gidilmiştir.⁷ Böylece aynı dönemde aile hekimliği ile ilgili akademik kürsüler İngiltere, Kanada, Hollanda ve Amerika’da oluşturulmuş ve 1972’de de Dünya Genel Pratisyen/Aile Hekimliği Akademileri ve Kolejleri Örgütü (WONCA) kurulmuştur.⁸ Nitekim son yıllarda da aile hekimleri, hastaların sağlık hizmetine erişimini iyileştirmek ve daha büyük bir popülasyona daha geniş sağlık hizmeti sunabilmek için ağlar ve federasyonlar oluşturmaktadır.⁹

Aile hekimliği “tüm yaş, cins, organ ve hastalığı kapsayan bir uygulama alanında, kişileri fiziksel, ruhsal ve sosyal yapısıyla bütün olarak değerlendiren uzmanlık alanı” şeklinde tanımlanabilir.¹⁰ WONCA tarafından aile hekimliğinin/genel pratisyenliğin tanımı “kendine özgü eğitim içeriği, araştırması, kanıt temeli ve klinik uygulaması olan akademik ve bilimsel bir disiplin ve birinci basamak yönelimli klinik bir uzmanlıktır” şeklinde yapılmaktadır.¹¹ Aile hekimleri esas olarak yaşa, cinsiyete ve rahatsızlığa ilişkin herhangi bir ayrım yapmaksızın tedavi ihtiyacı olan her kişiye kapsamlı ve sürekli bakımın sağlanması hususunda mesuliyeti olan kişisel doktorlardır ve söz konusu sorumluluklarını sağlığı geliştirerek, hastalıkları önleyerek ve rahatsızlıklarda hafifleme sağlayarak ifa ederler.¹² Aile hekimliği, ülkeden ülkeye değişmekle birlikte genellikle tıp eğitimden sonra 2 ila 5.5 yıllık uzmanlık eğitimini gerektiren birinci basamak sağlık hizmeti uzmanlığıdır.¹³ Aile hekimleri kural olarak hastaların ilk temas noktasıdır ve ikinci basamak sağlık hizmetlerine erişimde “bekçilik (gatekeeper)” görevini üstlenmektedirler.¹⁴

Toplum sağlığı için özel bir sorumluluk üstelenen aile hekimliği disiplini sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktası olma; sağlık kaynaklarının etkili kullanımını temin etme; bireye, ailesine ve topluma yönelik kişi merkezli yaklaşımın gelişmesine yol açma; hastalıkların akut ve kronik sağlık problemlerini aynı anda idare etme; uygun ve etkili süreç yönetimi ile toplumun sağlık durumunu iyileştirme; sağlık sorunlarını fiziksel, ruhsal, toplumsal, kültürel ve varoluş kapsamıyla birlikte inceleme özelliklerini haizdir ve esasen şimdiye kadar belirtilen tüm özellikleri bir arada yerine getirebilecek tek disiplindir.¹⁵

Ülkemizde birinci basamak hekimliği, özellikle 1960’lı yıllardan itibaren kurulmaya başlayan ve giderek tüm Türkiye’ye yayılan memleket/hükümet/sağlık ocağı tabipliği ekseninde gelişmiştir.¹⁶ Aile hekimliğine ilk olarak 1983 yılında, Tababet Uzmanlık Tüzüğü’nde¹⁷ yer verilmiş ve 1985 yılında Ankara, İstanbul ve İzmir’deki eğitim hastanelerinde aile hekimliği uzmanlık eğitimi başlamıştır.¹⁸ YÖK’ün tavsiye kararı ile birlikte 1993 yılından itibaren tıp fakültelerinde aile hekimliği anabilim dalları oluşturulmaya başlamıştır.¹⁹

Kavramsal açıdan aile hekiminin, genel pratisyenlik/pratisyen hekimlik (general practice) yerine kullanıldığını vurgulamakta fayda görmekteyiz. Örneğin aile hekimliği kavramının ortaya çıkması sürecinde ABD’deki “Genel Pratisyenlik Akademisi”nin adı, “Aile Hekimliği Akademisi”; Kanada’daki “Genel Pratisyenlik Koleji”nin adı, “Aile Hekimliği Koleji” olarak değiştirilmiştir.²⁰ Ülkemizde aile hekimliği kavramını, uzmanlık dalı olan aile hekimliği ile hizmet modeli olan aile hekimliği şeklinde ikiye ayırarak incelemek gerekmektedir. Uzmanlık dalı olan aile hekimliği klinik tıp dalıdır ve yukarıda ifade edildiği üzere, diğer ülkelerde bu uzmanlık dalı için genel pratisyenlik kavramı da kullanılmaktadır. Aile hekimi uzmanlığında, Tıpta Uzmanlık Sınavında aile hekimi uzmanlığı kazanıldıktan sonra belirli bir süre eğitim alınır ve bu eğitim bittikten sonra aile hekimi uzmanı olan kişiler, birinci basamak iyileştirici hizmeti sunmak üzere sağlık hizmeti kuruluşlarında görev alırlar. Bu kuruluşlar aile sağlığı merkezi gibi kamu kuruluşu ya da özel bir kuruluş olabilir.²¹ Hizmet modeli olan aile hekimliğinde ise aile sağlığı merkezlerinin hizmet alanında yaşayan aileler, aile hekimlerinden hem koruyucu hem tedavi edici sağlık hizmeti almaları durumu kast edilmektedir. Aile sağlığı merkezinde çalışacak olan doktorlar genel pratisyen olabileceği gibi aile hekimi uzmanı da olabilmektedir.²² Aile hekimi uzmanı olmayan genel pratisyenler, tıp fakültesinden mezun olduktan sonra Tıpta Uzmanlık Sınavına girmeden “Birinci Aşama Aile Hekimliği Uyum Eğitimi” sertifika programını tamamlayarak aile sağlığı merkezlerinde çalışabilmektedirler.²³ Doktrinde katıldığımız görüş uyarınca aile hekimliği hizmetlerinin öneminin her geçen gün dikkat çektiği günümüzde aile hekimi uzmanı olmayan, sadece Sağlık Bakanlığı’nın sertifika programını tamamlayan hekimlerin, aile hekimliği hizmeti sunmasına imkân vermek doğru bir uygulama değildir.²⁴

Günümüzde oldukça dikkat çeken bir uzmanlık dalı olan aile hekimliği, ABD, Küba, İngiltere, Çin gibi pek çok ülkede farklı finansal modellerle uygulanmaktadır.²⁵ Aile hekimliği sisteminin daha iyi anlaşılabilmesi için öncelikle sağlık sistemleri hakkında bilgi vermek gerekmektedir. Sağlık sistemi, sağlık hizmetlerinin arzı, finansmanı, mevzuat ve politikasından oluşan bütün şeklinde tanımlanabilir.²⁶ Dünyadaki mevcut sağlık sistemleri, ulusal sağlık sistemi, hastalık sigortası sistemi ve karma ve yerel örgütler sistemi olmak üzere üç büyük gruba ayrılarak tasniflendirilmektedir.²⁷

İngiltere, Danimarka, İsveç, İtalya, Norveç, Finlandiya, İzlanda ve İspanya’da uygulanan ulusal sağlık sisteminin temel özellikleri, sistemin herkesi kapsaması, merkezi örgütlenmenin olması, sağlık örgütünün ücretsiz hizmet vermesi ve vergilerden finanse edilmesidir.²⁸ Fransa, Almanya, Belçika, Avusturya, Lüksemburg ve Japonya’da uygulanan hastalık sigortası sistemi bağımsız sandık veya kurum tarafından yönetilmekte ve sistem, gelir üzerinden alınan sigorta primleri ve vergi yoluyla finanse edilmektedir.²⁹ Hastalık sigortası sisteminin geçerli olduğu ülkelerde kapsam ve finansman bakımından önemli farklılıklar mevcuttur.³⁰ Amerika, Kanada ve İsviçre’de uygulanan karma ve yerel örgütleri sisteminde özel sigorta şirketleri çoğunlukta olup; sosyal sigorta, nüfusun küçük bir bölümünü kapsamakta ve sistem büyük oranda sigorta primlerinden ve kısmen de vergilerden finanse edilmektedir.³¹

Çalışmamızda örnek olarak aldığımız İngiltere’nin sağlık sistemi, Ulusal Sağlık Hizmetleri Sistemi (National Health Service-NHS)’dir. NHS, İngiltere’de 1948 yılından beri uygulanmaktadır, NHS’den önce Lloyd George tarafından yürürlüğe koyulan ve sadece düşük gelirli işçilerin işverenleri tarafından sigortalanmasını zorunlu kılan Sağlık Sigortası Yasası yürürlükteydi.³²

NHS, kendisine özgü temel bir felsefeyi ve örgütlenmeyi haiz olması hasebiyle özel bir öneme sahiptir. Şöyle ki NHS, ödeyebilme gücüne bakmaksızın tüm vatandaşları kapsamakta ve herkese eşit sağlık hizmeti sunmayı hedeflemektedir.³³ Bu doğrultuda NHS kapsamında sağlık hizmetleri büyük bir oranda³⁴ ücretsizdir ve NHS, İngiltere’de ikamet eden herkese koruyucu hekimlik hizmetlerini, birinci basamak sağlık hizmetlerini, hastane hizmetlerini, diş sağlığı hizmetlerini ve ruh sağlığı hizmetlerini sağlamaktadır.³⁵

NHS’yi diğer sağlık sistemlerinden ayıran temel özellikler arasında çoğu batılı ve gelişmiş ülkelerin aksine, NHS’nin genel vergilendirme ile finanse edilmesi³⁶ ve sigortacılığın çok az uygulanması ile İngiltere’de Gayri Safi Milli Hasıla’dan sağlığa ayrılan payın, diğer batılı ülkelerden daha az olmasına rağmen sağlık düzeyi göstergelerinin daha iyi olması sıralanabilir.³⁷ NHS’nin dikkat çekici diğer özellikleri arasında sağlık kurumlarının tamamına yakının kamulaştırılmasını, sağlık hizmetinin nüfusa orantılı olacak şekilde düzenlenmesini ve en uç noktada genel pratisyen - aile hekimi (GP - general practitioner) olmak üzere, sağlık sistemindeki basamaklar arasındaki akışın son derece iyi gerçekleştirildiği bir sevk zincirinin bulunmasını vurgulamak gerekmektedir.³⁸